Fissura anal é uma ruptura superficial no anoderma, no canal anal. As fissuras anais são frequentemente associadas a traumas locais, como a passagem de fezes duras, mas também podem ser por causas secundárias, como a doença inflamatória intestinal.
As fissuras são definidas como agudas, se presentes por menos de 8 semanas, e como crônicas se presentes por mais de 8 a 12 semanas.
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA
Cerca de 90% das fissuras anais ocorrem na linha média posterior. Dez por cento são encontrados na linha média anterior, mais comumente em mulheres. Apenas 1% ocorre fora da linha média.
Embora a etiologia exata seja frequentemente desconhecida, a passagem de fezes duras e o trauma anal estão frequentemente associados a fissuras anais. Outras causas de fissuras anais podem ser observadas em pacientes com diarréia crônica, durante o parto e naqueles com uso habitual de laxantes. Quando uma fissura anal ocorre em um local atípico, pode estar associada a sífilis e outras doenças sexualmente transmissíveis, tuberculose, leucemia, doença inflamatória intestinal, como doença de Crohn, cirurgia anal prévia, doença pelo HIV e câncer anal. Depois que uma fissura é formada, a dor pode causar espasmo no esfíncter anal (hipertonia), que faz com que as bordas da ferida se separem, prejudicando a cicatrização. Pensa-se também que a isquemia local contribua para as fístulas anais, onde o fluxo sanguíneo é significativamente menor. À medida que o esfíncter anal continua espástico, acredita-se que pressões aumentadas impeçam ainda mais o fluxo sanguíneo.
Aproximadamente metade das fissuras não complicadas desaparecem em 2-4 semanas com cuidados de suporte. As fissuras anais crônicas frequentemente requerem tratamento cirúrgico.
O tratamento cirúrgico das fissuras anais está associado a algum grau de incontinência em aproximadamente 10-14% dos pacientes.
Como detectar
As fissuras anais podem apresentar dor retal descrita como ardência, corte ou laceração que ocorre com os movimentos intestinais. O espasmo do ânus é muito sugestivo para uma fissura anal. Pode haver um histórico de constipação ou passagem de fezes duras. Normalmente, o sangue vermelho brilhante aparece na superfície das fezes, mas o sangue geralmente não é misturado às fezes e está presente apenas em pequena quantidade. Ocasionalmente, o sangue é encontrado no papel higiênico após a limpeza. Pode não haver sangramento.
Exame físico
O exame físico de pacientes com fissuras é realizado com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo, com os joelhos voltados para o peito. O exame pode ser facilitado pela aplicação de um anestésico tópico.
A maioria das fissuras é visível externamente quando as nádegas são afastadas suavemente. As fissuras agudas parecem semelhantes a uma laceração, enquanto uma fissura crônica pode ser acompanhada por plicomas – peles externas.
Complicações
Constipação ou impactação fecal podem ocorrer. A dor de uma fissura anal pode ser tão intensa que desencoraja as pessoas a defecar.
Considerações sobre Abordagem
As fissuras anais podem causar um ciclo vicioso em que o paciente, antecipando a dor associada ao movimento intestinal, resiste ao desejo de defecar, fazendo com que as fezes fiquem maiores e mais duras, resultando em mais dor com a defecação. O tratamento deve se concentrar em quebrar esse ciclo para permitir a cura. Se o paciente estiver com muita dor, pode ser aplicado um anestésico tópico. Os cuidados de higiene anal são particularmente importantes. A modificação da dieta para suavizar as fezes também é indicada em pacientes com fissuras anais. Os pacientes devem aumentar frutas, vegetais e fibras em suas dietas e aumentar a ingestão de líquidos. Aproximadamente metade de todas as fissuras anais curam com terapia não-cirúrgica dentro de 4 semanas.
As medidas a tomar são:
- Banhos após evacuação, com água morna – quente (40 graus)
- Analgésicos
- Laxativos suaves
- Dieta rica em fibras
Os medicamentos também podem ser prescritos para fissuras anais, como nitratos tópicos, bloqueadores dos canais de cálcio e injeções de Toxina Botulínica, e são considerados terapia de primeira linha. Esses medicamentos reduzem o tônus do esfíncter anal e fazem vasodilatação, o que, por sua vez, aumenta o fluxo sanguíneo na fissura. Quando o tratamento conservador falha, a terapia cirúrgica pode ser uma opção para tratar fissuras anais.
Uma revisão sistemática e uma metanálise de 6 ensaios clínicos randomizados que incluíram 393 pacientes com fissura anal crônica encontraram menos efeitos colaterais com toxina botulínica do que com nitratos tópicos, mas não houve diferenças significativas na cicatrização ou recorrência da fissura.
Historicamente, a terapia cirúrgica era comum no tratamento de fissuras anais e é considerada superior às terapias não-operatórias. No entanto, devido ao risco de complicações, incluindo incontinência, a terapia cirúrgica costuma ser reservada quando o tratamento conservador falha na cicatrização das fissuras anais.
Tratamento Farmacológico de Fissuras Anal
Bloqueadores dos canais de cálcio
Os bloqueadores dos canais de cálcio tópicos (diltiazem e nifedipina) demonstraram ser opções eficazes de tratamento para fissuras anais. Os bloqueadores dos canais de cálcio trabalham vasodilatando os vasos sanguíneos. Efeitos adversos, como dores de cabeça, podem ocorrer.
Um estudo prospectivo controlado que comparou 2% de diltiazem versus esfincterotomia interna lateral (LIS) para tratamento de fissuras anais crônicas em 90 pacientes, constatou que o LIS era mais eficaz não apenas na cura completa em 6 semanas (96%) do que no diltiazem (71%) mas também para alívio da dor. Os pesquisadores sugeriram que o uso de diltiazem tópico pode ser uma opção terapêutica conservadora inicial antes da consideração da intervenção cirúrgica.
Toxina Botulínica
O Botox é usado tipicamente para tratar hipertonia muscular e distúrbios cosméticos. Normalmente, o Botox é injetado no esfíncter interno, reduzindo a hipertonia.
A toxina botulínica não parece ser um tratamento eficaz quando outras terapias médicas falharam.
Tratamento cirúrgico de fissuras anais crônicas
As fissuras anais crônicas frequentemente requerem tratamento cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos podem envolver esfincterotomia interna lateral (EIL), relaxamento esfincteriano, e/ ou fissurectomia (remoção da fissura).
A EIL é considerada o tratamento de escolha para fissura anal crônica. Reduz a hipertonia do esfíncter anal interno, aumenta o fluxo sanguíneo anodérmico, diminui a dor e permite a cicatrização da fissura. No entanto, a EIL tradicional tem sido associado a taxas relativamente moderadas de incontinência.
Outras técnicas cirúrgicas foram descritas, incluindo uma abordagem mais personalizada, que mostrou taxas mais baixas de complicações, mas taxas mais altas de falha do tratamento. Os dados para fissurectomia subcutânea com retalho de avanço anal são limitados, mas promissores.
Foi relatado sucesso na fissura anal crônica usando uma abordagem combinada de fissurectomia e injeção de toxina botulínica A, sem esfincterotomia, sem relatos de incontinência.
Entendemos que as abordagens devem ser individualizadas caso a caso. Temos grande experiência no tratamento das fissuras anais.
Dr João Ricardo Duda
CRM 22961
RQE 15345