Uma fístula anal é um processo inflamatório entre o canal anal e a pele. As fístulas, baseadas na relação com os músculos esfincterianos, podem ser interesfincterianas, transesfincterianas, supraesfincterianas e extraesfincterianas.
FISIOPATOLOGIA
A maioria das fístulas anais tem origem em criptas anais, que são infectadas, com a formação de abscesso. Quando o abscesso é aberto ou quando ele se rompe, uma fístula é formada. Fístulas também são encontradas em pacientes com doença inflamatória intestinal, particularmente a doença de Crohn.
As fístulas anais também podem estar associadas a diverticulite, reações a corpos estranhos, actinomicose, clamídia, linfogranuloma venéreo (LGV), sífilis, tuberculose, exposição a radiação e doença pelo HIV.
EPIDEMIOLOGIA
As fístulas anais são uma complicação dos abscessos anorretais. Aproximadamente 50% dos pacientes com abscesso anorretal formam uma fístula anal, e aproximadamente 80% das fístulas anais surgem de infecção anorretal.
PROGNÓSTICO
O prognóstico para as fístulas é excelente após a cirurgia, com taxas de recorrência em torno de 7-21%, dependendo da complexidade e localização da fístula. O uso de cola de fibrina ou tampão de fístula tem taxas de sucesso variáveis.
COMO DETECTAR
Um paciente com fístula anal pode se queixar de drenagem perianal fétida recorrente, prurido, abscessos recorrentes, febre ou dor perianal. Os pacientes podem relatar um abscesso perianal recente. Ocasionalmente, a dor se resolve espontaneamente com a drenagem da secreção.
ABORDAGEM
A avaliação de uma fístula anal depende do estado clínico do paciente. Se um abscesso simultâneo estiver presente e o local e o tamanho não estiverem bem caracterizados, pode ser necessário exame de imagem. Se for clinicamente justificado, pode ser indicado um exame para outras etiologias, como a doença de Crohn.
Se a extensão da fístula não for bem caracterizada pelo exame físico, poderão ser indicados diagnósticos avançados por imagem para avaliar a anatomia de uma fístula complexa.
TRATAMENTO
O tratamento das fístulas anais depende de (1) localização da fístula, (2) evidência de sepse ou abscesso grande ou (3) achados preocupantes no exame físico. Se houver um abscesso, a drenagem é indicada.
Para fístulas anais, o acompanhamento ambulatorial com um cirurgião proctologista é indicado. A terapia cirúrgica é frequentemente indicada para o tratamento de uma fístula anal. A abordagem cirúrgica depende de a fístula ser simples ou complexa, bem como do risco de complicações como incontinência. Um coloproctologista deve ser consultado se houver suspeita de doença inflamatória intestinal.
Os antibióticos devem ser reservados para aqueles com celulite sobrejacente ou com sepse.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para fístulas anais simples, recomenda-se a fistulotomia. Na presença de um abscesso com fístula anal, incisão e drenagem juntamente com fistulotomia podem ser consideradas. Isso está associado à diminuição da recorrência (risco relativo, 0,17; intervalo de confiança de 95%, 0,09-0,32; P <0,001), mas aumento do risco de perturbação da continência. A cola de fibrina também foi estudada, com a vantagem de menor risco de incontinência. No entanto, foram relatadas taxas de sucesso inferiores às da fistulotomia (41,7%). Para fístulas complexas, pode ser utilizado desbridamento e cola de fibrina ou tampão de fístula. As taxas de sucesso da cola de fibrina variam de 10 a 67%. Embora tenha uma taxa de sucesso relativamente baixa, diretrizes recentes sugerem que a cola de fibrina pode ser usada como terapia de primeira linha. Da mesma forma, sucesso variável foi relatado com tampões de fístula (plugs). Um pequeno estudo descreveu uma taxa de sucesso de 72,7% com o uso do tampão de fístula Gore Bio-A. Os retalhos de progresso endoanal também apresentam taxas de sucesso variáveis para o tratamento de fístulas complexas. A ligação do trato de fístula interesfincteriana (LIFT) também foi descrita, com taxas de sucesso a longo prazo (> 12 meses) de 62%. Neste estudo, observou-se que comprimentos de trato de fístula maiores que 3 cm apresentaram uma maior taxa de falha com LIFT (odds ratio, 0,55; intervalo de confiança de 95%, 0,34-0,88).
Em uma revisão retrospectiva de um banco de dados coletado prospectivamente para avaliação da taxa de cicatrização após operações para fístulas anais serviço da New England Colorectal Surgery, as taxas de cicatrização de fistulotomia, retalho de avanço e plugues de fístula em 3 meses foram de 94%, 60% e 20%, respectivamente. A taxa de cura na ligadura – LIFT – do trato de fístula interesfincteriana em 3 meses foi de 79%.
Em um estudo retrospectivo de 53 pacientes submetidos ao LIFT para fístula anal, dos 20 pacientes que tiveram LIFT com falha em um seguimento médio de 4 meses, a reoperação com colocação de um seton seguido de fistulotomia ou retalho de avanço retal pareceu resolver o problema. A maioria das fístulas recorrentes eram transesfincterianas (75%).
O tratamento da fístula anal videoassistida (VAAFT) mostra-se promissor para o gerenciamento seguro e eficaz das fístulas perianais, independentemente da comorbidade, patologia subjacente ou tipo de fístula. A recorrência após VAAFT pode estar relacionada à cirurgia prévia da fístula e ao método de fechamento do orifício interno (por exemplo, usando grampeadores, após sutura, após retalho de avanço).
Em alguns casos, é necessária cirurgia em etapas para reparar uma fístula anal, onde se aplica um reparo de Seton (fio cirúrgico) envolvendo a parte do trajeto fistuloso que acomete o esfíncter anal. Este reparo possibilita uma fistulotomia em etapas com objetivo de haver menores danos ao esfíncter anal.
Em nossa experiência, os melhores resultados são alcançados com a fistulotomia tradicional, sempre com o máximo de atenção à preservação do esfíncter anal.
Dr João Ricardo Duda
CRM 22961
RQE 15345