Escrevo aqui sobre o manejo da metaplasia intestinal gástrica (MIG), que comumente vemos em biópsias.
Progressão para MIG e além
O câncer gástrico é a terceira principal causa de morte relacionada ao câncer no mundo. A maioria desses casos é causado por infecção crônica por Helicobacter pylori.
Esses cânceres gástricos seguem uma progressão que vai de mucosa normal para gastrite, gastrite atrófica, Metaplasia Intestinal, displasia e depois adenocarcinoma gástrico.
Como acompanhar pacientes com Metaplasia Intestinal Gástrica (MIG)?
Há uma enorme variação nos padrões de prática dos médicos em relação à biópsia e ao manejo da Metaplasia Intestinal.
Revisaremos as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) e, em seguida, focando em como podemos melhorar.
O Que Devemos Melhorar?
A técnica de biópsia é a primeira coisa que provavelmente não estamos fazendo corretamente na MIG.
O protocolo de Sydney envolve uma abordagem de biópsia de duas áreas separadas. O frasco de biópsia número 1 consiste em biópsias de rotina no antro, curvatura menor, curvatura maior e incisura. O frasco de biópsia número 2 está no corpo – em particular, na curvatura menor e na curvatura maior. Aqui, qualquer lesão focal recebe uma biópsia separada.
A segunda coisa que não estamos fazendo bem na Metaplasia Intestinal é a classificação pelo histopatologista, onde acho que estamos decaindo.
Existem dois instrumentos usados para avaliação histopatológica que podem indicar maior risco de progressão: a avaliação da gastrite (OLGA) e a avaliação da metaplasia intestinal gástrica (OLGIM). O estadiamento de 3 a 4 é muito importante porque tem sido associado a um risco aumentado de câncer gástrico – cerca de 21 vezes maior. O câncer gástrico também pode progredir rapidamente em pacientes com pontuação na faixa de 3-4, geralmente em menos de 2 anos. Portanto, é importante que o histopatologista identifique o OLGA/OLGIM .
Seguindo as Diretrizes
Em dezembro de 2019, a AGA divulgou diretrizes sobre o manejo do Metaplasia Intestinal.
A primeira recomendação da diretriz da AGA com o MIG é tratar o H pylori e documentar sua erradicação.
Recomendam uso rotineiro de vigilância endoscópica em pacientes com MIG se ele estiver em alto risco, classificado histologicamente como metaplasia tipo incompleta. Incompleto é do tipo colônico de MIG, enquanto completo é mais do tipo de intestino delgado.
Outro determinante de alto risco é se a metaplasia é extensa ou limitada. A MIG é extensa se for evidente em ambas as amostras retiradas.
Outro fator de alto risco é o histórico familiar.
Outra recomendação da diretriz da AGA é que, ao identificar Metaplasia Intestinal, na ausência de anormalidades detectadas visualmente (endoscopia), não é necessário nova endoscopia precocemente.
Pacientes com estágio mais alto de 3 a 4 no OLGA/OLGIM devem ser individualizados e talvez trazidos à endoscopia mais rotineiramente, com um intervalo de 1 ano.
A vigilância endoscópica de rotina é provavelmente desnecessária na grande maioria dos pacientes.
Etapas imediatas para gerenciar a Metaplasia Intestinal Gástrica
Começando na pré-endoscopia, temos que reconhecer quem está em risco. Observe sua idade, etnia, país de nascimento, infecção por H pylori e fatores de estilo de vida, como tabagismo e histórico familiar. A pesagem desses fatores permitirá que considere se precisa obter uma biópsia.
As características endoscópicas do MIG são algo que você também precisa considerar, garantindo que se esteja usando o equipamento apropriado, e realize um exame detalhado.
A análise histológica é baseada onde se obteve as biópsias, documentando com fotos.
Certifique-se de que a biópsia seja obtida usando o protocolo de Sydney. Amostras de qualquer lesão preocupante são mantidas em frascos separados.
Dr João Ricardo Duda
CRM Pr 22961
Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia
Diretor da Endoskope – Diagnósticos Endoscópicos